一、本文所要探讨的问题提出

《保险法司法解释三》第二十五条规定，“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”经笔者检索，该条司法解释适用高频，人民法院经常依据该条判决保险人承担一定保险责任，但适用场景却不尽相同。本文旨在探讨和分析第二十五条的正确适用条件，便于厘清上述司法解释的准确适用条件。

案例一：韩某噎食而亡案^【1】

2018年10月1日，耿某以其母亲韩某作为被保险人向M人寿公司投保意外伤害保险。2019年11月22日，耿某报案称，其母亲韩某在外出旅行就餐发生噎食，导致死亡，申请意外伤害保险理赔。经M人寿公司调查了解，医院在身故现场出具的院前检查报告显示：“口腔内无异物，心源性猝死？”后，M人寿公司以心源性猝死系疾病导致，不构成意外伤害为由拒赔。

诉讼期间，耿某就其主张的“就餐发生噎食，导致死亡”并未举证证明，仅是口头陈述。M人寿公司则主张“未有证据证明就餐、噎食以及导致死亡，且院前检查报告显示系心源性猝死，意外伤害保险责任不成立。”北京东城法院向出诊医院调查，该医院表示：“抵达现场时，韩某已经死亡，基于韩某丈夫的陈述作出表面检查，发现口腔内并无异物，遂怀疑系心脏方面的疾病导致的猝死。由于未作深度检查，并不能十分确定死亡原因，故心源性猝死后缀以？”经过审理，北京东城法院以《保险法司法解释三》第二十五条之规定判决 M人寿公司承担意外伤害保险对应保险金额50%的保险责任。

案例二：胥某卧床死亡案^【2】

2019年3月1日，胥某以其自己作为被保险人向P人寿公司投保意外伤害保险。2020年8月15日，胥某妻子孙某报案称，其丈夫胥某因意外导致死亡，申请意外伤害保险理赔。经P人寿公司调查了解，胥某于2020年8月2日在涿州市某小区出租屋内被发现死亡,遗体位于卧室床上，遗体已经高度腐败呈豆腐化，已经无法进行尸检。公安机关经调查认定：“胥某的死亡非自杀、非他杀。”后，P人寿公司以胥某的死亡不成立意外伤害保险责任为由拒赔。

诉讼期间，孙某主张“胥某的死亡完全超出家人的主观意愿，系意外。”P人寿公司则主张“未有证据证明发生了保险合同约定的意外伤害事故以及该事故导致了胥某死亡，故意外伤害保险责任不成立。”审理过程中，承办法官询问P人寿公司，胥某的死亡既不是自杀，也不是他杀，难道不是意外么？P人寿公司表示：“根据保险合同约定，意外事故应当是一起事件，该事件具备突发的、外来的、非本意的、非疾病的四要素，该事件作用于被保险人身体，导致了被保险人的身体损害及死亡。死亡结果不等同于事故性质，是否为意外更不以家属的主观认知或者出乎家属预见为认定标准。”诉讼过程中，P人寿公司曾举证胥某生前曾因疾病多次住院治疗。经过审理，北京房山法院以《保险法司法解释三》第二十五条之规定判决 P人寿公司承担意外伤害保险对应保险金额50%的保险责任。

以上两则案例仅是第二十五条适用的司法实践情形之一，实践中该情形出现频率非常高。那么，受诉法院基于案情依据第二十五条适用比例赔付原则作出判决是否正确？

经进一步检索，笔者发现不少人民法院在审理人身保险合同纠纷时，当无法查明事故是否属于保险责任时，就习惯性适用第二十五条判决保险人承担一定比例的保险责任，多以判决承担保险责任的50%结案。

回到本文探讨的核心，第二十五条规定的比例赔付原则应当如何适用，如何做到正确适用，如何防止错误适用法律，避免保险人不当承担保险责任。

二、《保险法司法解释三》第二十五条理解与适用

近因原则为保险法的四大基本原则之一。在保险理赔实践中，也应该遵循近因原则，即只有“近因”为适保风险的，保险责任才可能成立。近因原则是指^【3】，在保险法上只有当一个原则对损害结果的发生有决定性意义，且这个原因是保险合同承保的风险时，保险人才承担保险责任。近因原则在我国保险法一直未有明确规定，但在保险司法实践中一直得到遵守和认同。同时，该原则也是世界公认的保险法基本原则之一。保险法确立近因原则的根本目的在于排除其他非适保风险或责任免除风险，确保保险人最大程度正确/准确赔付。否则，不当赔付将严重损害风险池中的其他被保险人利益。

在理赔实践中，单一原因和损害结果之间的判断相对较为容易。如果该原因为适保风险的，则保险责任成立。反之，则不成立。如果一个损害结果的出现，是由多个原因（适保风险、非适保风险、免责事由）造成的（也就是存在因果关系的所谓网状、带状状态），每个原因均有可能导致损害结果的发生，此时应如何确定保险责任？在此情况下，传统近因原则中的条件说、相当因果关系说、比例因果关系说、最近因果关系说等已经不能满足保险责任的判断需要，或者单纯采取任何一种方法认定保险责任都可能是不全面，无法有效最大程度保护被保险人的权益。为此，需要提供一种保险责任认定方法，供人民法院审理案件时适用，解决司法实践裁判“难”的问题，最大程度平衡保险人与被保险人之间的权益，而不是简单的判决全赔或者全不赔。

所以，第二十五条解决的是多因一果时人民法院应当如何认定保险责任承担。从第二十五条规定内容来看，当损害结果系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定时，人民法院应当根据三种情形各自原因力的大小认定保险人应当承担全部、部分或不承担责任。

三、《保险法司法解释三》第二十五条的正确适用条件

根据《保险法》第二十二条^【4】的规定，索赔权人按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。即，事故性质原因举证责任归属于索赔权人，该规定与《民事诉讼法》第六十七条第一款^【5】的规定精神一致。如果保险人依据免责事由主张拒赔的，应当对免责事由的存在（含因果关系）承担举证责任。总之，根据《民事诉讼法适用解释》第九十条^【6】的规定，“谁主张，谁举证”。

基于第二十五条是对多因一果情形下保险人承担责任的认定规则，故不免除保险合同双方就承保事故或者非承保事故、免责事由的证明责任^【7】。在此基础上，应以保险合同双方在诉讼中完成承保事故或者非承保事故、免责事由的证明责任为适用的基本前提。在完成举证责任的情况下，承保事故或者非承保事故、免责事均形成了可能的因果关系，造成人民法院难以判决导致事故的真正原因力。最终，人民法院根据查明的案情，针对承保事故或者非承保事故、免责事对损害结果发生原因力的大小作出保险责任认定。

如果仅有索赔权人证明发生了承保事故的，而保险人未能提供证据证明免责事由成立的，人民法院仅需要依据索赔权人完成举证责任认定保险责任成立即可，不需要适用第二十五条作出判决。相反，如果仅有保险人证明非承保事故、免责事由成立的，而索赔权人未能证明发生了承保事故的，人民法院仅需要以保险人完成了抗辩举证责任为由认定保险责任不成立即可。在此情况下，亦不需要适用第二十五条作出判决。

需要指出的是，如果索赔权人一直未能证明发生了承保事故的，即使保险人证明非承保事故、免责事由不成立的，也不能因此判决保险人败诉或适用第二十五条作出判决。毕竟，在索赔权人未完成证明责任的情况下，举证责任并不转移至保险人一方，保险人不因此而承担举证责任，进而也不需要承担“举证不能”的不利后果。

回到前文两则案例，关于“噎食导致死亡”，耿某作为索赔权人并未完成举证，就连“噎食”也未完成举证。相反，院前检查显示韩某口腔内无异物。关于卧床死亡案，尽管调查结论显示胥某的死亡系非自杀、非他杀，但并不等同于胥某的死亡系因意外伤害导致。关于胥某发生了何种突发的、外来的、非本意的、非疾病的事件导致了胥某的死亡，孙某并未完成举证责任。所以，前文两则案例并不具备适用第二十五条的条件。受理法院在索赔权人未完成基本举证责任的情况下，适用第二十五条判决存在争议。即，受诉法院认为查不清楚死亡原因就主动适用第二十五条，而不关注承保事故或者非承保事故、免责事由在一起案件中均应有证据证明。

四、针对保险人的应诉答辩实务建议

关于正确适用法律，保险人应当先行研究清楚、正确，并积极向受诉法院、承办法官告知/引导，以期涉诉案件得到正确适用法律，避免不当承担保险责任。保险人在应诉答辩时，如果遇到索赔权人主张适用第二十五条进行比例赔付时，应当率先审查索赔权人就保险事故发生（发生了约定适保风险及该风险导致被保险人遭受伤害或死亡）是否完成了基本举证责任。如果未完成的，应当明确告知受诉法院，该案不具备适用第二十五条规定的比例赔付原则，应当判决驳回索赔权人的全部诉讼请求。

如果在应诉答辩过程中，发现审理该案的法庭具有主动适用第二十五条的迹象时，亦应当根据索赔权人就保险事故发生（发生了约定适保风险及该风险导致被保险人遭受伤害或死亡）未完成基本举证责任，积极、明确告知受诉法院，该案不具备适用第二十五条的条件，应当判决驳回索赔权人的全部诉讼请求。

注释：

【1】（2020）京02民终6145号

【2】（2022）京0106民初13657号

【3】近因是对造成承保损失起决定性、有效性、直接性的原因。王卫国主编：《保险法》中国财政经济出版社 2003年版，第46页。

【4】第二十二条第一款　保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

【5】第六十七条第一款　当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

【6】第九十条　当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

【7】《保险法司法解释三理解与适用》人民法院出版社 杜万华主编 最高院民事审判二庭编著，第589页